Geschlecht und Innovation
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Gesundheits- und biomedizinische Forschung gestalten

Alle Segmente biomedizinischer Forschung – die Grundlagenforschung ebenso wie die zum Ausbau und Stärkung des Wissensbestands in der Gesundheitsforschung und Medizin unternommene angewandte oder translationale Forschung – sollten das biologische und soziale Geschlecht in Betracht ziehen. Dies gilt für das weite Spektrum der Studiendesigns (Erhebungen, experimentelle oder klinische Versuche, Feldversuche, prospektive Studien, Fall-Kontroll-Studien und andere mehr) ebenso wie für zahlreiche Aspekte der Gestaltung (vgl. Leitfaden Gesundheit und Medizin; vgl. auch den Online-Kurs der US-amerikanischen National Institutes of Health (NIH): The Science of Sex and Gender in Human Health bzw. European Curriculum in Gender Medicine online course; Oertelt-Prigione, S. et al.: Sex and Gender Aspects in Clinical Medicine; and Schenck-Gustafsson et al., Handbook of Clinical Gender Medicine).

Gesundheitsforschung beschäftigt sich mit einem breiten Spektrum von Faktoren, die sich auf die Gesundheit auf einer individuellen Ebene oder auf der Ebene der Bevölkerung auswirken, wie zum Beispiel Schutz- und Risikofaktoren, soziale Determinanten von Gesundheit, Umwelt, Ressourcenverteilung etc. (vgl. Annahmen hinsichtlich Gender analysieren). Die Klinische Forschung evaluiert für gewöhnlich auf einer individuellen Ebene – die Zuverlässigkeit und Wirksamkeit von Medikationen, Geräten, diagnostischen Verfahren und Behandlungsregimes zur Prävention, Behandlung, Diagnose oder Linderung von Krankheitssymptomen. Dazu bedarf es ernsthafter Erwägungen im Hinblick auf die Studienpopulation (Auswahl- und Eignungskriterien, d. h. Stichprobenerhebung) – vgl. Sex analysieren.

Stichprobenerhebung (Auswahl, Eignungskriterien und Anwerbestrategien)

Die Zusammensetzung einer repräsentativen Stichprobe jener Population, für die sich die Studienergebnisse verallgemeinern lassen, erfordert zunächst die Bestimmung von Charakteristika, die sich voraussichtlich auf die Ergebnisse auswirken. Dieser Schritt muss erfolgen, noch ehe mit der Studie begonnen und Anwerbestrategien angewendet werden, die sicherstellen, dass eine ausreichende Zahl von Versuchspersonen zur Verfügung steht (oder Versuchstiere einbezogen werden). Nur kann eine adäquate statistische Aussagekraft erzielt werden, die Unterschiede in den Ergebnissen feststellbar werden lässt. Variablen von potenziell klinischer Bedeutung sind u. a.:
  Weitverbreitete Fallen bei Stichproben
1. Klinische Studien oder Tierversuche durchführen, die auf der Untersuchung nur (oder vorwiegend) eines biologischen Geschlechts basieren, deren Ergebnisse dennoch für beide Geschlechter generalisiert werden.
2. Voraussetzen, dass die beobachteten Unterschiede zwischen Frauen und Männern auf das Geschlecht (Biologie) zurückzuführen sind, ohne dass andere, sich mit dem biologischen Geschlecht überschneidende Faktoren (Alter, Hormonstatus etc.) in Betracht gezogen werden.
3. Sich beim Erkennen von Geschlechterdifferenzen auf Meta-Daten stützen, ohne hinreichende Überprüfung der Unterschiede in den Merkmalen von StudienteilnehmerInnen, Behandlungsparametern, Datenerfassungsprotokollen sowie in der Ergebnisevaluation. Dies ist insbesondere dann problematisch, wenn nur mit Frauen durchgeführte Studien mit Studien verglichen werden, für die nur Männern herangezogen wurden.
 

1. Biologisches Geschlecht: Die Epidemiologie vieler Krankheiten sowie die Sicherheit und Wirksamkeit vieler Diagnoseverfahren und Behandlungen weisen dem biologischen Geschlecht geschuldete Unterschiede auf (vgl. Sex analysieren). Selbst bei den am meisten standardisierten und bewährten Eingriffen sollte nicht davon ausgegangen werden, dass sich bei Frauen und Männern ähnliche Effekte beobachten lassen. Wurden Daten von Studien auf Basis nur eines Geschlechts (in der Regel nur Männer) für beide Geschlechter generalisiert, so hatte dies substanzielle Beeinträchtigungen zur Folge (Kim et al., 2010). Weibliches Geschlecht ist ein Risikofaktor bei bestimmten nachteiligen Arzneimittelwirkungen, wie zum Beispiel Torsade de pointes, eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung (Gupta et al., 2007). Das US-Recht verlangt seit 1994, dass Frauen und ethnisierte/rassisierte Minoritäten in der Phase III sowie in alle auf diese Phase folgenden klinischen Versuche einbezogen werden (Revitalization Act von 1993 ). Doch:

  • Selbst bei klinischen Versuchen, die dem NIH Revitalization Act unterliegen, sind im Verhältnis zu den in der PatientInnenpopulation repräsentierten Frauen nicht genügend Frauen angemeldet; vgl. beispielsweise Studien zu Herz-Kreislauf-Erkrankungen (unten).
  • Der Revitalization Act gilt nicht für medizinische Studien in der Frühphase. Die NIH erklären ausdrücklich, dass „eine ‚klinische Studie‘ […] in der Definition der NIH eine breit angelegte prospektive klinische Untersuchung der Phase III ist, bei der üblicherweise Hunderte oder mehr Versuchspersonen einbezogen werden, um einen experimentellen Eingriff im Vergleich zu einem Standard- oder Kontrolleingriff zu beurteilen bzw. zwei oder mehr verfügbare Behandlungen zu vergleichen“ (NIH, 2001). In dieser Definition sind Studien der Phase I und II keine klinischen Studien und folglich nicht den Vorschriften des Revitalization Act unterworfen. Werden Frauen in den Phasen I und II nicht einbezogen, so übersieht man möglicherweise entscheidende Feststellungen in Zusammenhang mit dem biologischen Geschlecht. Es kann zum Beispiel sein, dass ein Medikament, das nur bei Frauen anschlägt, nie zur Entwicklung kommt.
  • Der Ausschluss von Frauen aus klinischen Versuchen lässt sich nicht darüber rechtfertigen, dass Geburtsfehler oder andere Schäden an Föten verhindert werden sollen. In den 1950er Jahren führte die Verordnung von Thalidomid (im deutschsprachigen Raum besser bekannt unter dem Markennamen „Contergan“; A.d.Ü.) an schwangere Frauen zu weit verbreiteten Geburtsfehlern und Totgeburten, was im Gegenzug „Anlass für protektionistische Forschungsrichtlinien war, die ironischerweise Frauen häufig schadeten“ (Gorenberg et al., 1991). Aktuelle Richtlinien beinhalten strenge Reglementierungen hinsichtlich der Anmeldung von Frauen zu klinischen Versuchen. Die Anmeldung setzt voraus, dass „nur solche Eingriffe oder Verfahren den Fötus gefährden dürfen, die einen direkten Nutzen für die Frau oder den Fötus in Aussicht stellen; besteht keine solche Aussicht auf einen Nutzen, so darf das Risiko für den Fötus nur minimal sein und der Forschungszweck muss in der Entwicklung von wichtigem biomedizinischen Wissen bestehen, das auf andere Weise nicht gewonnen werden könnte“ (US-Ministerium für Gesundheitspflege und Soziale Dienste, 2001). Ähnlich strenge Richtlinien gelten für die Anmeldung von Kindern zu medizinischer Forschung (Code of Federal Regulations, 2009; Europäisches Parlament, 2001).

In manchen Fällen haben ForscherInnen die strengen (zum Schutz schwangerer Frauen entworfenen) Anmelderichtlinien auf alle Frauen im geburtsfähigen Alter (das heißt, auf alle Frauen zwischen Menarche und Menopause) angewendet und diese damit erfolgreich aus der Grundlagenforschung ausgeschlossen (Kinney et al., 1981). Derartige „protektionistische“ Strategien können eine wirkliche Gefährdung schwangerer Frauen darstellen, insofern während der Schwangerschaft „neue Medikamente und Geräte üblicherweise nicht zum Gebrauch zugelassen werden“ (Baylis, 2010). Obwohl viele klinische Versuche Kohorten von PatientInnen in einem Alter anmelden, in dem die meisten oder viele Frauen postmenopausal sind, bleiben Frauen unterrepräsentiert:

In Anerkennung dieser Tatsache hat die European Medicines Agency (EMA, vormals EMEA), das heißt die Europäische Arzneimittelagentur, erklärt, dass die Anpassung der Demografie einer Studienpopulation an die Demografie von PatientInnen, die für eine gegebene Behandlung in Frage kommen, „ein grundlegendes Prinzip der Entwicklung von Arzneimitteln ist“ (EMA, 2005). Im spezifischen Kontext von Herz-Kreislauf-Erkrankungen hat die EMA die Notwendigkeit einer Forschung zu möglichen Geschlechterdifferenzen in Zusammenhang mit „Lipidprofil, Hormonstatus sowie dem Einfluss der Menopause, Körperzusammensetzung etc.“ betont, da diese für ein Verständnis der beobachteten Geschlechterdifferenzen in der Prognose und Wirksamkeit von diagnostischen Tests relevant sein können (EMEA, 2006).

2. Reproduktions- (oder Hormon-) Status: Sowohl Frauen als auch Männer durchleben tiefgreifende hormonelle Veränderungen: in der Pubertät, im Alter sowie Frauen bzw. Weibchen im Zuge des Östrus oder Menstruationszyklus, während und nach der Schwangerschaft sowie während des Übergangs zur Menopause. Diese hormonellen Veränderungen haben weitreichende physiologische Effekte und führen zu Veränderungen bei Immunfunktion, Flüssigkeitshaushalt, Temperaturregelung, Körperzusammensetzung u. a. m. WissenschaftlerInnen sollten diese Auswirkungen bei der Forschungsplanung berücksichtigen und wo angemessen (Becker et al., 2005):

  • Frauen mit natürlicher Ovulation in verschiedenen Phasen des Menstruationszyklus in die Stichprobe aufnehmen (oder weibliche Tiere in verschiedenen Phasen des Östrus; vgl. Fallstudie: Tierversuche/Animal Research);
  • die weit verbreitete Verwendung (sowie die Effekte) von exogenen Hormonen, wie etwa orale Kontrazeptiva, menopausale Hormontherapien, Androgene etc. berücksichtigen;
  • Frauen in verschiedenen Schwangerschaftsstadien und post partum in die Stichprobe aufnehmen;
  • Daten zum frühen und späten peri- und postmenopausalem Status in Studien mit Frauen mittleren Alters sammeln.

3. Geschlechtsspezifisches Verhalten: Geschlechterrollen und -identitäten haben Einfluss sowohl auf Risikofaktoren wie auf Behandlung und Folgen von Krankheiten und müssen daher unter Umständen in biomedizinischen Studien berücksichtigt werden. Biomedizinisch wichtige geschlechtsspezifische Faktoren sind möglicherweise:

  • Geschlechtsspezifische Arbeitsteilungen, die Frauen und Männer unterschiedlichen Risiken aussetzen. In entwickelten Ländern etwa erledigen Männer den Großteil des Pestizideinsatzes, während Frauen den Großteil der Reinigungsarbeiten im Haushalt verrichten. Folglich können Frauen und Männer mit unterschiedlichen Gruppen von chemischen Stoffen in Berührung kommen, die das endokrine System stören (vgl. Fallstudie: Umweltchemikalien/Environmental Chemicals);
  • kulturelle Geschlechternormen, die Unterschiede im Gesundheitsverhalten von Frauen und Männern zur Folge haben. Geschlechterdifferenzen gibt es im Vorsorgeverhalten: Zum Beispiel trainieren ältere Männer mehr als gleichaltrige Frauen, was die Knochengesundheit fördert (vgl. Fallstudie: Osteoporoseforschung an Männern/Osteoporosis Research in Men). Auch im Risikoverhalten gibt es Geschlechterdifferenzen: So ist es in westlichen Ländern wahrscheinlicher, dass Männer Tabak rauchen (ein Risikofaktor für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und viele Krebsarten), während Frauen mit größerer Wahrscheinlichkeit UV-Sonnenbänke benutzen (ein Risikofaktor für Hautkrebs).

4. Überschneidungen zwischen Sex, Gender und weiteren Faktoren: Variablen wie Alter, Körperzusammensetzung und Komorbiditäten korrelieren (ko-variieren) häufig mit dem biologischen Geschlecht und können, wenn sie unberücksichtigt bleiben, die Ergebnisse durcheinander bringen. So sind die Männer, bei denen Herz-Kreislauf-Ereignisse (HKL) diagnostiziert werden, zumeist jünger Männern als Frauen. Bei vielen HKL-Versuchen gibt es Altersgrenzen und es erfüllt eine geringere Anzahl von Frauen die Einschlusskriterien für die meisten HKL-Studien. Zudem waren Frauen, die zu HKL-Versuchen angemeldet sind, wie etwa Versuchen zu Cholesterin senkenden Statin-Medikamenten, tendenziell älter und wiesen mehr (altersbedingte) Komorbiditäten auf als Männer (Dey et al., 2009). Der Ergebnisvergleich von HKL-Versuchen, die ohne die Berücksichtigung des Alters nur mit Männern und Frauen durchgeführt wurden, kann zu Fehlinterpretationen bei Versuchsergebnissen führen.

Es ist wichtig, dass ForscherInnen eine ausreichende Zahl von Personen beiderlei Geschlechts in die Stichprobe aufnehmen. Eingeschlechtliche Studien können jedoch unter folgenden Umständen sinnvoll sein:

  • Zur Erforschung von Umständen, die nur Frauen oder Männer betreffen. Dabei handelt es sich im Allgemeinen um Störungen der Reproduktionsorgane, einschließlich geschlechtsspezifischer Krebsarten, wie das Ovarialkarzinom bzw. Eierstockkrebs bei Frauen und Prostatakrebs bei Männern. Andere eingeschlechtliche Störungen sind menstruelle oder menopausale Beschwerden, Schwangerschaft und Geburt sowie erektile Dysfunktionen.
  • Im Falle medizinischer Diagnostiken und Eingriffe, die bereits ausgiebig an einem Geschlecht getestet wurden. Es war zum Beispiel angemessen, die Zuverlässigkeit und Wirksamkeit das HPV-Impfstoffs ausschließlich an jungen Männern zu untersuchen (Giuliano et al., 2011), nachdem er eingehend an jungen Frauen erforscht worden war (Future II Study Group, 2007). Entsprechend wurden viele Osteoporose-Medikamente eingehend an Frauen, nicht aber an Männern untersucht.
  • Wenn Unterschiede (oder Ähnlichkeiten, das heißt, frühere Studien liefern keinen Beleg für signifikante Unterschiede) in der Krankheitsentwicklung, Diagnose oder Behandlung bereits gut bekannt sind. In diesem Fall ermöglichen eingeschlechtliche Studien den ForscherInnen die Untersuchung von Unterschieden innerhalb eines Geschlechts, häufig durch die Analyse von Faktoren, die sich mit dem biologischen Geschlecht überschneiden. Die Women’s Ischemic Stroke and Evaluation (WISE)-Studie beispielsweise evaluierte Angina pectoris nur bei Frauen, die keine offensichtliche obstruktive koronare Krankheit haben, und stellte fest, dass diese bei Männern weitaus weniger verbreitet ist. Außerdem bestimmte die WISE-Studie verschiedene grundlegende Ursachen von Ischämie (Shwa et al., 2008).

Das Studiendesign sollte Strategien integrieren, die sicherstellen, dass bei den für eine Studie angemeldeten Frauen und Männern ähnliche Eingriffe vorgenommen werden bzw. dass diese auf vergleichbar hohen Stufen gehalten und vergleichbare Daten gesammelt werden.

In manchen Fällen können retrospektive Analysen unternommen werden. So könnten zum Beispiel Behandlungseffekte eines bestimmten Medikaments in einer Reihe von nur mit Frauen durchgeführten Studien mit Effekten aus nur mit Männern zum selben Medikament durchgeführten Studien verglichen werden. Auch wenn in keiner Studiengruppe Geschlechterdifferenzen erkennbar sind, kann eine Meta-Analyse der beiden Studien solche Unterschiede sichtbar machen. Retrospektive Analysen sind jedoch weitaus weniger zuverlässig als prospektive Analysen – vgl. Weitverbreitete Fallen im Zusammenhang mit Stichproben.

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